委托单位(公章)：

　　200 年 月 日

　　工程名称:

　　工程名称

　　工程基本情况

　　总建筑面积

　　平方米

　　结 构

　　总长乘宽

　　长 宽 (米)

　　层 数

　　工程总造价

　　工程位置

　　建筑专业

　　一、总平面图

　　1、相邻建筑物关系

　　2、建筑物市内外自然高差

　　3、建筑物自然地面确定

　　二、各层功能要求：

　　三、各层层高及檐地高：

　　四、屋面形式：

　　五、建筑物内外装修要求：

　　1、外墙面

　　2、内墙面

　　卫生间

　　厨 房

　　其它间

　　续前页表

　　3、顶棚:

　　4 4、地面:

　　5、门窗:

　　6、其它:

　　结构专业

　　一、工程地质勘察资料：

　　二、相邻建筑物基础形式，埋置深度，基础宽度：

　　三、建筑场地内是否有隐蔽物如:旧建筑基础、坑、井、地道、墓等，并提供位置和走向：

　　四、场地其它情况：

　　五、基础上部结构要求：

　　1、各层是否有特殊设备，设置位置，型号，荷载:

　　2、各层是否有特殊荷载，位置及大小:

　　3、各层楼板、墙面是否有特殊开洞，其位置，尺寸:

　　4、结构设计其它要求:

　　给排水专业

　　一、建筑物给水、排水，入口、出口方向：

　　二、是否要求供应热水及其它要求：

　　三、消防供水情况：

　　四、建筑物处给水管网管径、压力情况：

　　五、给水调节间位置：

　　六、给排水专业其它要求：

　　采暖专业

　　一、采暖方式，周围采暖条件，采暖入口方向：

　　二、市政统一供热时，建筑物处给回水管道压力差值：

　　三、是否有特殊通风要求：

　　四、其它要求：

　　电气专业

　　一、建筑物供电入口方向:

　　二、电气照明设计要求:

　　三、建筑物处的市网线径及电压情况:

　　四、电话系统设计要求:

　　五、电视系统设计要求:

　　六、其它要求:

　　补充说明:

　　受委托单位(章):

　　20xx 年 月 日