检测编号：________________________

　　委托单位：________________________

　　地址：____________________________

　　邮政编码：________________________

　　联系人：__________________________

　　电话：____________________________

　　传真：____________________________

　　生产单位：________________________

　　产品名称：________________________

　　商标：____________________________

　　规格型号：________________________

　　样品批号：________________________

　　检验依据：________________________

　　样品数量：________________________

　　来样方式：□ 送样 □ 抽样 □ 寄样

　　样品存储：________________________

　　特殊要求：□ 无 □ 有

　　检验项目　□ 全项目　　□ 部分项目

　　检验类别

　　1.委托检验 2.注册检验 3.注册换证检验 4.进口注册检验 5.认证检验 　6.认证监督检验 7.监督抽查检验 8.其它

　　委托方提供的资料

　　□标准; □抽样单; □外检报告;□合同; □其它

　　样品是否保密：□是 □否

　　样品是否回收：□是(设备样品检毕保存二个月过期中心有权处理) □否

　　取报告方式：　□自取 □邮寄

　　样品状态：________________________

　　分包项目及单位：________________________

　　检验费_____________元

　　收费情况：________________________

　　报告预期提交日期_______

　　备注

　　合同规约

　　1.本合同需经双方签字,委托方和承检方各执一份.2.委托方应提供有关技术资料,对委托单内容准确性负责.3.本单同时为取报告及退样凭证.4.送样检验中心只对来样负责.5.送检应先交费,未交费前恕不告知检验结果.6.若中断检测,费用按实际完成项目计算.

　　委托人及日期：______________________

　　承办人及日期：______________________

　　领样单位：__________________________

　　数量：__________________________

　　领样日期：______________________

　　样品状态：______________________

　　报告顺序：______________________

　　领样人签字：____________________

　　退样数量及日期：________________

　　签字

　　一室：______________________

　　共______页第______页

　　二室：______________________

　　共______页第______页

　　三室：______________________

　　共______页第______页

　　四室：______________________

　　共______页第______页

　　要求报告完成日期：______________

　　收报告人及日期：________________

　　留样地址：______________________

　　留样日期：______________________

　　销毁批准人及日期：______________

　　销毁人及日期：__________________

　　备注：

　　联系地址：__________________

　　邮政编码：__________________

　　电话：______________________

　　传真：______________________

　　收款单位：__________________

　　开户行：____________________

　　帐号：______________________