委托人：xxx

　　姓名:xxx

　　性别:女

　　出生年月：

　　民族;汉族

　　工作单位：xxxxxxxx公司

　　职业;xxxxxxx

　　住址：xxxxxx

　　被委托人：xxx

　　性别:男

　　出生年月：xxxx

　　民族;汉族

　　工作单位：xxxxxxxx公司

　　职业;xx

　　住址：xxxxxx

　　委托人因xxxx(写明案件性质及对方当事人)一案，委托xxx为xxxx的代理人代理权限如下：

　　(委托刑事案件的辩护人，只写“为被告人xxx(姓名)xxx一案第x审进行辩护”)

　　(委托经济、民事、行政等案件代理人的，须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围，如代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书等)

　　委托人：(签名或盖章)

　　被委托人：(签名或盖章)

　　xxxx年xx月xx日

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