致：四川省药品集中招标采购交易监督管理中心

　　我方决定参加四川省医疗机构基本药物的集中采购工作。

　　我方愿意按照规定递交资料，并承诺所递交的 页资料真实有效，否则愿承担由此而引起的一切后果。

　　我方保证按照《关于调整规范药品和医用耗材签订挂网服务合同有关问题的通知》（川药招办〔20××〕82号）及你方的规定，按照每个品规180元缴纳计算机信息处理费。

　　我方愿与四川省所有参加基本药物采购的医疗机构组织药品配送，并承担不送配所造成的一切责任。

　　我方申请参加基本药物集中采购的药品为：（根据申请药品品规数添加,另加附件无效）

　　药品名、剂型及规格:

　　药品名、剂型及规格:

　　一、现我方授权委托下列药品经营企业或自然人为我方上述药品在你方的代理人（下列两种方式只能选择一种）。

　　1、药品经营企业名称：

　　法定代表人(签字或盖章)：

　　药品经营许可证号: 营业执照号码：

　　药品经营企业具体经办人姓名：

　　经办人电话：

　　经办人身份证号码：

　　药品经营企业盖章：

　　2、自然人姓名： 身份证号码：

　　住 址： 联系电话：

　　二、授权范围：

　　代表我方参与上述药品申报的如下工作：

　　1）递交申报药品的相关资料；

　　2）代表我方对上述药品价格等信息进行确认，及在本采购期内代表我方处理上述药品的一切相关事宜；

　　3）代交申报品种的计算机信息处理费。

　　授权委托人（药品生产企业名称）（盖章）:

　　法定代表人(签字或盖章):

　　药品生产企业联系人:

　　药品生产企业电话（必须填药品生产企业座机）:

　　日期：20××年 月 日

　　注意：1、本委托书原则上不分页，如分页，每页均需盖有药品生产企业、药品经营企业鲜章，如无鲜章视为无效。药品生产企业联系人电话必须为生产企业座机电话,不得与授权人电话一致。

　　2、递交本授权书时，被授权人需提交身份证复印件，并加盖药品生产企业、药品经营企业鲜章。