篇一

　　患者姓名：XXX;性别：X;年龄：X;病历号：XXXXX

　　委托人(患者本人)： 性别 年龄

　　有效证件号码： 住址：

　　受托人： 性别 年龄 联系电话：

　　有效证件号码： 住址：

　　与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名： (手印) 年 月 日

　　受托人签名： (手印) 年 月 日

　　篇二

　　兹因患者 因 工作关系 重病 路途遥远 出 国

　　确实无法亲自办理病历资料申请，特委托: 代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

　　以供----之用。

　　此 致 医院

　　委托人： (签章)身份证号：

　　户籍地：

　　受委托人： 身份证号：

　　户籍地：

　　电 话：(1) (2)

　　年 月 日

　　委托人证件影印本 受托人证件影印本