篇一

　　XX省食品药品监督管理局:

　　兹委托﹍﹍﹍同志(身份证号码:﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍)负责办理﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍工作(事宜)，请予以办理。由此产生的一切责任和后果由我(本人或单位)承担，与贵单位无关。

　　特此申明。

　　授权有限期:﹍﹍年﹍月﹍日-- ﹍﹍年﹍月﹍日

　　委托人(亲笔签字)：

　　身份证号：

　　受托人(亲笔签字)：

　　身份证号：

　　单位名称: 公章

　　﹍﹍年﹍月﹍日

　　篇二

　　兹委托　　　　　　　　　(身份证号码：　　　　　　　　)以本单位(本人)名义代表本单位(本人)办理药品经营许可申请的相关事宜，包括申请材料的递交、相关文书和许可证的签收等，上述行为所产生的法律后果由本单位(本人)承担。

　　本次授权期限至本次许可申请事项办结时止。

　　受托人(代理人)签名：

　　受托人(代理人)身份证复印件粘贴处：

　　委托单位(签章)

　　委托人(签名)

　　年　　月　　日