医院类委托书格式范本

发布时间:2019-12-09 来源:委托书

  医院类委托书怎么写?下面小编为大家推荐2篇优秀的范文。

医院类委托书格式范本

  医院类委托书格式范本一

  兹因患者 因 工作关系 重病 路途遥远 出 国

  确实无法亲自办理病历资料申请,特委托: 代为向贵院申办,申办资料项目范围为:

  以供----之用。

  此 致 医院

  委托人: (签章)身份证号:

  户籍地:

  受委托人: 身份证号:

  户籍地:

  电 话:(1) (2)

  年 月 日

  委托人证件影印本 受托人证件影印本

  医院类委托书格式范本二

  患者姓名:XXX;性别:X;年龄:X;病历号:XXXXX

  委托人(患者本人): 性别 年龄

  有效证件号码: 住址:

  受托人: 性别 年龄 联系电话:

  有效证件号码: 住址:

  与患者关系: □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他

  本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由 作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

  委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名: (手印) 年 月 日

  受托人签名: (手印) 年 月 日

  拓展阅读:个人委托书

  委托人: 性别: 身份证号:

  被委托人: 性别: 身份证编号:

  本人工作繁忙,不能亲自办理 的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.

  委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.

  委托人:

  年 月 日

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