委托人(企业名称)：_________________

　　地址：_________________ ，电话：_________________

　　法定代表人：_________________

　　受托人一：_________________ ，身份证号码：_________________

　　工作单位：_________________ 职务：_________________ ，电话：_________________

　　受托人二：_________________ ，身份证号码：_________________

　　工作单位：_________________ 职务：_________________ ，电话：_________________

　　委托人因需到_________________局办理 业务，特委托上述受托人代为办理。

　　受托人一的权限为：代为提交相关文件、材料，代为签收相关法律文书，和_________________ 。

　　受托人二的权限为：同上，或_________________ 。

　　委托期限：自____年____月____日至____年____月____日。

　　委托人声明：受托人在前述权限内所从事的有关行为均视为委托人自己的行为，由此产生的法律后果由委托人承担。

　　委托人签名及盖章： 受托人身份证复印件粘贴处

　　(负责人签名、企业公章)

　　____年____月____日