委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

　　被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

　　现委托 在我与 交通事故一案中，作为我参加诉讼的

　　委托代理人，委托权限如下：

　　委托人： (签名或盖章)

　　被委托人： (签名或盖章)

　　_______年_______月________日