委托单位名称：

　　住所地：

　　法定代表人或主要负责人姓名： 职务：

　　受委托人姓名： 性别： 年龄：

　　工作单位： 职务：

　　住址： 电话：

　　现委托 在我单位与 交通事故一案中，作为我方参诉讼的委

　　托代理人，委托权限如下：

　　委托单位：(公章)

　　法定代表人：

　　年 月 日