范本一

　　XXXXXXXXX(单位或部门名称):

　　兹委托XXX(身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXXX)负责办理XXXXXXXXXX工作(事宜),请予以办理，(或请将XXXXXXXX(具体事务)如何处理)，,由此产生的一切责任和后果由我(本人或单位)承担,与贵(单位或部门)无关.

　　特此申明!

　　授权有限期:XXXX年XX月*XX日-XXXX年XX月XX日

　　委托人：XXX(身份证号：XXXXXXXXXXX)(亲笔签字)

　　被委托人：XXX(身份证号：XXXXXXXXXXXX)(亲笔签字)

　　单位名称: 公章

　　XXXX年XX月XX日

　　范本二

　　委托人姓名(新生儿母亲)：

　　有效身份证件类别： 联系电话：

　　有效身份证件号码：

　　受委托人姓名： 性别：

　　有效身份证件类别： 联系电话：

　　有效身份证件号码：

　　委托人于 年 月 日在 (新生儿出生地点)分娩，特授权委托 (受委托人姓名)办理 (新生儿姓名)的《出生医学证明》。 凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

　　委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。

　　委托人签字： 受委托人签字： 年 月 日 年 月 日

　　范本三

　　委托人： 性别： 出生年月： 年 月 日

　　有效身份证件类别：

　　有效身份证件号码：

　　联系电话：

　　受托人： 性别： 出生年月： 年 月 日

　　有效身份证件类别：

　　有效身份证件号码：

　　联系电话：

　　与委托人关系：

　　委托人因不能亲自来 XXXXX医院 医院办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人 代理本人领取婴儿姓名为 的《出生医学证明》。

　　凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

　　委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。

　　委托人签名： 受托人签名：

　　年 月 日 年 月 日