委托人姓名： XX(受害人母亲)，身份证号：XXXX ;

　　地址：XXX

　　联系电话：XX

　　邮编：XXX

　　受委托人姓名：XX，男，身份证号：XX; 地址：XXXX， 联系电话：XX 邮编：XXX

　　具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在XXXXXXXX路段发生交通事故死亡一事由XXXX其代理权限为全权代理。

　　委托人： 受委托人:

　　年 月 日 年 月 日