篇一：司法鉴定委托书

　　编号：

　　委托方:

　　受托方:

　　兹有我单位 建筑工程现存在 _ ____ ___问题，特委托进行鉴定。

　　一、工程概况：

　　1、工程名称：见委托鉴定项目清单

　　2、工程地址：见委托鉴定项目清单

　　3、建造年份：见委托鉴定项目清单

　　4、设计单位：见委托鉴定项目清单

　　5、施工单位：见委托鉴定项目清单

　　6、建筑面积、层数：见委托鉴定项目清单

　　7、结构类型：

　　二、委托鉴定的目的、内容：

　　对房屋主体结构安全性进行鉴定。

　　三、 委托鉴定要求

　　1、乙方须按照相关法律、法规、技术规范、规程进行鉴定，鉴定报告合法有效。

　　2、鉴定费用：按元/平方米（按评估发证面积）进行结算。

　　四、委托方按下列要求提供资料或材料：

　　所提供的材料要求均为A4纸张，并承诺提供的资料全部属实，可作为该建设工程质量安全问题鉴定的原始依据。(委托方实际提供

　　的资料或材料见详细清单)

　　1：原始资料：包括①岩土工程勘察报告；②设计计算书（含设计变更文件）；③施工图纸（含施工变更单）；④工程竣工图；⑤定点观测记录；⑥工程质检及验收文件；⑦事故处理记录；⑧维修记录；⑨历次加固改造记录；⑩历次鉴定情况记录。

　　2：目前质量安全等问题的现状描述材料（可另附页/图纸等说明）：①建设工程裂缝情况；②建设工程腐蚀、锈蚀、老化、风化等情况；③建设工程变形（下沉、倾斜）等情况；④建设工程渗漏、积水等情况；

　　3：建设工程历史情况说明（可另附页/图纸等说明）：①原始施工情况；②历次修缮、改造、用途改变、使用条件改变；③受灾情况；④装修情况；⑤可能影响该建设工程的周边情况。

　　委托时间： 年 月日

　　委托方联系人/电话：

　　委托方签章：

　　篇二：司法鉴定委托书

　　XXX人民医院司法鉴定所：

　　被委托人：XXX，性别， XXXX年XX月XX日生，汉族，因道路交通事故致全身多处骨折。

　　委托鉴定事项：

　　一、 伤残等级；

　　二、 误工期限；

　　三、 护理期限及人数；

　　四、 营养期限；

　　五、 后续治疗费数额。

　　事故经过：

　　XXXX年XX月XX日XX时XX分左右，XXX驾驶XXXX号小型轿车沿XXX道由南向北行驶，致事发地从左侧超越同方向在前的XXX号大型普通客车时与沿XX道由北向南XXX驾驶的无号牌摩托车发生碰撞，致XXX及XXX受伤住院。XXX经XX县人民医院、XXX医院检查全身多发性骨折。

　　委托单位：XXXXXXXXX

　　XXXX年XX月XX日

　　联 系 人：XXXX

　　联系电话：XXXXXXXXXXXX