托单位名称(注：若为自然人，则改为“委托人”)：

　　住所地：

　　法定代表人姓名： 职务：

　　受委托人姓名：

　　工作单位：

　　联系电话：

　　受委托人姓名：

　　工作单位：

　　联系电话：

　　现委托 在我单位(注：若为自然人，则改为“我”)与 纠纷一案中，作为我方的委托代理人。委托权限如下：(注：根据案件的类型和阶段选用)

　　1、代为参加(诉讼、仲裁、执行、复议、听证等)活动;

　　2、代为承认、变更或放弃(诉讼、仲裁、执行、复议、听政等)请求(该项权限用于代理一审原告、二审上诉人、再审申诉人、仲裁申请人、执行申请人、复议申请人、听政申请人等);

　　3、代为签收有关法律文书，进行和解。

　　委托单位(注：若为自然人，则改为“委托人”)：

　　法定代表人：

　　年 月 日