医院死亡证明书样本甲、本证明应于死亡发生后即由医院(诊所)之医师或由行政、司法等机关之相验人员依式填列。

　　乙、如属行政或司法相验者?栏以下之证明改由该等机关及相验人员负责签名盖章。

　　丙、填写数字请一律以中文大写为之，以符规定(尤其出生年月日及死亡年月日)。

　　盯填写时请注意各栏间之关系。

　　戊、本证明书之各栏填写方式如下：

　　(一)、栏填写死亡者之姓名。

　　(二)、栏填写死亡者之性别，如为男即在 后之□内加√，余类推。

　　(三)、栏填写死亡者之国民身分证之统一号码。

　　(四)、栏填记死亡者之户籍所在地之详细地址。

　　(五)、栏填记死亡者出生之年月日并就两栏计算出满若干岁填于最后( )内。

　　(六)、栏填记死亡者之死亡详细时间。

　　(七)、栏填记死亡者死亡之详细地点及在何场所死亡，如为医院即在 后之□内加√，余类推。

　　(八)、栏填记死亡者死亡之种类，如病死或自然死即在 后之□内加√，余类推。

　　(九)、栏填记死亡者之详细工作情形 栏填写在何处(如某机关、学校、公司行号、工厂、田园、林地 … 等名称)并填出办理何种行业(如税务、卫生、行政、买卖商品、种植稻麦制造机械 … 等) 填写何种工作及职务(如业务经理、科长、打字员、会计员、售货员、打铁工、纺织机械操作工 … 等)之详细名称。

　　(十)、栏填记死亡者之婚姻状况，如为未婚者即在 后之□内加√，余类推。

　　(十一)、请参阅1975年审订之国际疾病伤害及死因分类表所订详细分类表(医师用)填列死亡原因。并请注意病因发生之先后关系及发病至死亡之概略期间如伤害致死者请填写其引起伤害之外因。

　　己、本证明书填具者请填具证书字号及医院(诊所)名称及开业执照字号等。

　　庚、本证明书之注号栏由卫生单位人员依据死因统计作业手册之规定填写。

　　注意事项：请携此证明于死亡事件发生或确定后三十日内向户政事务所办理死亡登记。

　　１．格式死亡公证书

　　××字第××号

　　根据××××(写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明×××，男(或者女)，于×年×月×日在××××(地点)因××(死亡原因)死亡。

　　中华人民共和国××市(县)公证处

　　公证员：×××(签名)

　　×年×月×日

　　２．说明

　　死亡与出生一样，也是很重要的法律事实，也能引起一系列的法律关系的发生、变更和消灭。而死亡最重要的是死亡日期。死亡公证就是公证机关对公民死亡这个法律事实所进行的证明。办理死亡公证应注意的事项有：

　　(1)申请人应向其住所地或者出生地的公证机关申请办理公证。

　　(2)申请人应提交下列文件或者资料：①申请人的身份证明;②申请人与死者关系的证明;③死亡者的死亡证明，包括医院出具的证明和户籍管理机关注销户口的证明等。