xx大学(学校)：

贵校学生xxx其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口x人，家庭成员组成：家庭年收入约xx元

二、主要收入来源： (填写)

三、目前家庭主要困难: (比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)

确属贫困家庭。特此证明。

村委会(街道居委会)乡、镇(含)或县区政府民政部门

或家庭联系人所在街道以上民政部门

单位盖章

年 月 日

盖章单位联系电话：