用人单位名称：

地址：

联系电话：

劳动者姓名：

身份证号码：

工作岗位：

入职日期：     年     月     日解除日期：     年     月     日

在本单位工作时间     年     月

依据的法律条文：《劳动合同法》第     条第     款第     项

解除原因(打√)

□劳动者单方解除□用人单位按劳动合同法39条解除

□劳动者试用期内解除□用人单位按劳动合同法40条解除

□劳动者按劳动合同法38条解除□用人单位经济性裁员

协商一致解除：□单位原因□个人原因

单位名称(盖章)

年     月     日

签收人：

签收日期：     年     月     日