()хх字第хх号

　　根据хх省хх市户籍管理机关档案记载(或根据实地调查)，兹证明ххх，(男或女，хх年х月х日出生)现户籍地在中国хх省хх市(县)хх路хх号，其住所与户籍地一致(或在中国хх省хх市хх路хх号)。

　　中华人民共和国хх省хх市(县)公证处

　　公证员(签名)

　　хх年х月х日