为了督促社区矫正对象遵守社区矫正规定，履行社区矫正义务，帮助社区矫正对象改过自新，适应社会，根据社区矫正工作的有关规定，确定 为矫正对象 的社区矫正监护人。

　　一、社区矫正监护人

　　对社区矫正对象的遵规守纪和接受社区矫正情况进行监督，督促社区矫正对象遵守社区矫正规定，履行社区矫正义务。

　　保持与社区矫正对象联系，及时发现、掌握社区矫正对象情况。

　　每月一次以书面或电话形式向司法所反馈矫正对象情况。遇有特殊情况要及时反映。

　　二、社区矫正工作者要定期与社区矫正监护人沟通信息，研究社区矫正工作中的具体问题。

　　三、社区矫正对象要自觉遵守社区矫正的有关规定，积极、主动接受社区矫正监护人的督促帮助。

　　社区矫正监护人签名：

　　社区矫正工作者签名：

　　社区矫正对象签名：

　　年 月 日