姓名：________。性别________。年龄________。何人家属________。

　　兹介绍上列人员前往你医院治疗，所需费用均由我单位付费结算。

　　医疗项目：挂号费________。针灸费________。化验费________。药费________。手术费________。

　　（单位盖章）

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