尊敬的            老师(学校存根联) ：

　　本人因(具体原因写清楚)                  前往                  需周末离校，离校时间为         月         日(周         ) 时左右，返校时间         月         日(周         ) 时左右。

　　我已将请假情况告知家长，同时知晓学院相关规定和节假日安全注意事项，本人承诺离校期间严格遵守国家法律法规和校纪校规，不参加任何非法的集会游行等活动。在离校期间发生的财产损失、人身伤害或意外事件自行承担相应责任。本人保证所填内容属实，如有弄虚作假、隐瞒欺骗者，一经发现按学院规定处理，请老师批准!

　　本人电话：                           父亲姓名及电话：                           母亲姓名及电话：

　　寝室：                  学号：                  姓名：         年         月         日

　　辅导员签署意见：

　　离校期间安全提示：

　　注意自己人身财产安全;遵守交通规则，不乘坐不具备营运资质的交通工具;注意饮食卫生;不到水库、塘坝、河流、湖泊等游泳;

学生节假日离校请假条 节假日请假条（2）

　　尊敬的　　老师 ：

　　本人因(具体原因写清楚)　　前往　　需周末离校，离校时间为 月 日(周 ) 时左右，返校时间 月 日(周 ) 时左右。

　　我已将请假情况告知家长，同时知晓学院相关规定和节假日安全注意事项，本人承诺离校期间严格遵守国家法律法规和校纪校规，不参加任何非法的集会游行等活动。在离校期间发生的财产损失、人身伤害或意外事件自行承担相应责任。本人保证所填内容属实，如有弄虚作假、隐瞒欺骗者，一经发现按学院规定处理，请老师批准!

　　本人电话　　父亲姓名及电话　　母亲姓名及电话

　　寝室：　　学号：　　姓名：　　年 月 日

　　辅导员签署意见：

　　离校期间安全提示：

　　注意自己人身财产安全;遵守交通规则，不乘坐不具备营运资质的交通工具;注意饮食卫生;不到水库、塘坝、河流、湖泊等游泳。

学生节假日请假条 节假日请假条（3）

　　尊敬的 老师 ：

　　本人： 学号： 班级： 寝室号： ，

　　本人电话 父母电话 ，需周末离校，时间为 月 日(周 )至 月 日(周 )，我已将请假情况告知家长，同时知晓学校的相关规定和节假日的安全注意事项，本人承诺严格遵守国家法律法规和校纪校规相关规定，不参加任何非法的游行集会等活动。在此期间发生的安全事故责任自行承担，请老师批准!

　　年 月 日 辅导员签署意见：

　　离校期间安全提示：

　　注意自己人身财产安全;遵守交通规则，不乘坐不具备营运资质的交通工具;注意饮食卫生;不到水库、塘坝、河流、湖泊等游泳;

　　学生本人存根联：

　　本人： 学号： 班级： 寝室号： ，

　　本人电话 父母电话 ，需周末离校，时间为 月 日(周 )至 月 日(周 )，我已将请假情况告知家长，同时知晓学校的相关规定和节假日的安全注意事项，本人承诺严格遵守国家法律法规和校纪校规相关规定，不参加任何非法的游行集会等活动。在此期间发生的安全事故责任自行承担，请老师批准!

　　年 月 日 辅导员签署意见：

　　离校期间安全提示：

　　注意自己人身财产安全;遵守交通规则，不乘坐不具备营运资质的交通工具;注意饮食卫生;不到水库、塘坝、河流、湖泊等游泳;

　　寝室存根联：

　　本人： 学号： 班级： 寝室号： ，

　　本人电话 父母电话 ，需周末离校，时间为 月 日(周 )至 月 日(周 )，我已将请假情况告知家长，同时知晓学校的相关规定和节假日的安全注意事项，本人承诺严格遵守国家法律法规和校纪校规相关规定，不参加任何非法的游行集会等活动。在此期间发生的安全事故责任自行承担，请老师批准!

　　年 月 日 辅导员签署意见：