尊敬的___老师：

　　您好!

　　我______(姓名)，因为_________，需要请假(时间)从______到______，去往地点_________，请假期间有效联系方式：_________。

　　本人保证往返途中的个人人身和财产安全，在不耽误学习课程和任何集体活动的前提下，恳请您批准，谢谢!

　　班长(副班长)意见：_________签字：_________

　　班主任签字：_________

　　本人签名：

　　日 期： 年 月 日

　　注：本假条仅限一人使用有效!