班级： 请假人： 请假时间：  
请假原因
    班长意见
（1节课以内，含1节课）  
 
 
签字 辅导员意见
（2节课以上3天以内，含3天）
   
 
 
签字 系意见
（3天以上，1周以内）  
 
 
签字（盖章）