姓  名   性  别   籍    贯   班  级   实习队   联系方式   请假事由
（病假须附诊断证明；离开医院或离校须注明到何处）   请假时间 自     年      月      日至      年    月    日 止计   伍  天 学院意见 同意学生请假申请    签字（章）
      年    月    日 实习科室意见       签字（章）
      年    月    日 实习医院意见       签字（章）
      年    月    日