委托单位名称：

　　住所地：

　　法定代表人或主要负责人姓名：

　　职务：

　　受委托人姓名：

　　性别：

　　年龄：

　　工作单位：

　　职务：

　　住址：

　　电话：

　　现委托 在我单位与 交通事故一案中，作为我方参诉讼的委托代理人，委托权限如下：

　　一、一般授权

　　二、特别授权：

　　授权范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

　　委托单位：(公章)

　　法定代表人：

　　年 月 日

　　注：

　　1、法人或其他组织授权委托书，是当事人依法委托他人作为诉讼代理人，向人民法院提交的写明委托事项和权限的文书。

　　2、委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

　　3、上述两种授权方式不能同时适用，只能择一使用。