用人单位名称：

　　地址：

　　联系电话：

　　劳动者姓名：

　　身份证号码：

　　工作岗位：

　　入职日期：     年     月     日解除日期：     年     月     日

　　在本单位工作时间     年     月

　　依据的法律条文：《劳动合同法》第     条第     款第     项

　　解除原因（打√）

　　□劳动者单方解除□用人单位按劳动合同法39条解除

　　□劳动者试用期内解除□用人单位按劳动合同法40条解除

　　□劳动者按劳动合同法38条解除□用人单位经济性裁员

　　协商一致解除：□单位原因□个人原因

　　单位名称（盖章）

　　     年     月     日

　　签收人：

　　签收日期：     年     月     日