尊敬的___老师：

您好!我是___级___专业直属班的学生______，因为_________，需要请假(时间)从______到______，去往地点 _________，请假期间有效联系方式：_________。

本人保证往返途中的个人人身和财产安全，在不耽误学习课程和任何集体活动的前提下，恳请您批准，谢谢!

班长(副班长)意见:

班主任意见：

本人签名：

日 期：