___________________医院:

　　我是___________________________单位的职工，病案号__________，因患__________________________________在你院就医。为核实我的患病情况，特委托xx-xxx-xx到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“√”）：

　　1、门诊（急诊）病历

　　2、入院记录

　　3、出院记录

　　4、病理检查报告

　　5、 手术记录

　　6、医嘱单

　　7、化验单

　　8、医学影像检查资料

　　特此委托,请贵院予支持配合。

　　委托人____________