委托人：___________

　　受托人：___________

　　双方经协商一致，就学校________班未成年学生________的监护事宜达成如下协议：

　　第一条委托人委托受托人对________代为履行监护职责。

　　第二条受托人履行监护职责的权限与具体要求：__________________。

　　第三条委托期限自____年____月____日至____年____月____日止。

　　第四条委托人允许（不允许）受托人将监护职责转委托给第三人。

　　第五条受托人有将履行职责情况向委托人报告的义务。

　　第六条委托人应当支付的报酬、支付时间及方式：_________________。

　　第七条本协议解除的条件：_____________________________________。

　　第八条违约责任：_____________________________________________。

　　第九条协议争议的解决方式：本协议在履行过程中发生争议，由双方当事人协商解决；协商不成的，按下列第____种方式解决：

　　（一）提交________仲裁委员会仲裁；

　　（二）依法向人民法院起诉。

　　第十条其他约定事项：_________________________________________。

　　第十一条本合同未作规定的，按相关法律、法规的规定执行。

　　委托人：___（签字）受托人：______（盖章）

　　住址：____________地址或住所：__________

　　联系电话：________法定代表人：__（签字）

　　邮政编码：________联系电话：____________

　　邮政编码：____________

　　协议签订时间：________年________月________日