委托人：XXX

　　居住地：XXX

　　受委托人：XXX

　　居住地：XXX

　　委托人因XXX事与贵处有经济往来，现于XX年X月X日，经结算尚委托人XXX货款，现特委托XX前往贵处收取，请予以支持。

　　特此委托。

　　委托人：(签章)

　　年月日