委托人（学生监护人）：

　　受托人（托管责任人）：

　　根据《人民法院关于贯彻执行若干问题的意见》第22条规定：“监护人可以将监护职责部分或全部委托给他人。因被监护人的侵权行为需要承担民事责任的，应当由监护人承担，但另有约定的除外；被委托人确有过错的，负连带责任。”根据此条款规定，委托人、受托人在平等、自愿的基础上签定本协议。委托人将xxx（性别男，现年xx岁，系委托人的亲生儿子，以下简称被监护人。）的部分监护责任转移给受托人，受托人在委托监护期间应当履行约定监护人的监护责任。

　　一、双方的权利与义务：

　　（一）委托人的权利：

　　1．在委托监护期间，委托人有权随时了解被监护人的生活、学习状况。

　　2．有权对被监护人的住宿、饮食、学习等情况进行了解和监督，受托人应当积极配合。

　　3．对于双方约定的特殊事项受托人没有做到的，有权责令改正。

　　（二）委托人的义务：

　　1．委托人应当及时、足额支付约定的费用。

　　2．委托人应当向受托人如实提供被监护人的基本情况。

　　3.托监护协议期满后，应当及时收回监护权，并领回被监护人。

　　（三）受托人的权利：

　　1．有权按时足额收取约定的费用。

　　2．在没有按时足额收取约定的费用时，有权提前解除协议，并要求法定监护人承担违约赔偿责任。

　　（四）受托人的义务：

　　1.为被监护人提供安全、良好的教育、住宿环境及营养配餐。

　　2.加强对被监护人的安全教育，采取措施保障其人身安全。

　　3.关注被监护人的生心健康，培养良好的行为习惯。

　　二、委托监护期限：自年月日至年月日，从监护人将被监护人送到受托人处，到监护人将被监护人从受托人处接走（或受托人将被监护人送到监护人处），被监护人的监护责任由受托人履行。

　　三、委托监护费用标准及支付方式：

　　1.监护费用标准：1000元/月（含食宿、学习辅导、安全监管）。

　　2.支付方式：原则上一次性支付半年，若委托方确有困难，双方可协商，但必须提前五天支付次月的监护费用。

　　四、特殊约定条款：

　　1.被监护人因伤、因病产生医疗费用的，受托人应及时垫付就医并告知委托人，之后凭相关发票或记录由委托人承担。

　　2.被监护人需要购买衣服等东西的，应事先经委托人同意后按其指定标准购买。

　　3.被监护人的学杂费用等由委托人承担。

　　五、违约责任：委托人、受托人任意一方违约的，向对方承担从违约之日起，到协议约定的终止期限止约定的费用两倍的违约赔偿金。本协议一式两份，经双方签字捺印生效，双方各执一份，具备同等法律效力。

　　委托人（学生监护人）：受托人（托管责任人）：

　　年月日年月日