兹因患者 因 工作关系 重病 路途遥远 出 国

　　确实无法亲自办理病历资料申请，特委托: 代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

　　以供----之用。

　　此 致 医院

　　委托人： (签章)身份证号：

　　户籍地：

　　受委托人： 身份证号：

　　户籍地：

　　电 话：(1) (2)

　　年 月 日

　　委托人证件影印本 受托人证件影印本