平安养老保险股份有限公司：

　　本公司根据贵公司及有关法律规定现全权委托先生/女士(身份证件号码: )，在 年 月 日至年 月 日持本公司授权委托书前往贵公司办理现金缴费事宜。

　　本公司声明：

　　第一、 该受托人非贵公司员工、保险营销员；

　　第二、 受托人应在授权有效期内代为办理委托事宜，严格遵循授权人的真实意愿，受

　　托人所实施的行为如超出授权范围，本公司自愿承担相应责任。

　　授权人:公司签章

　　被授人（签字）： 年 月 日

　　公司名称：平安养老保险股份有限公司东莞中心支公司

　　账号：440000591

　　开户行：中国建设银行东莞可园支行