编号:

　　本村(居)：

　　姓 名： _______，出生年月：_______ 年_______ 月_______ 日

　　身份证号_____________________ ，于_______ 年_______ 月_______ 日登记结婚，系初育。

　　特此证明。

　　________村(居)委会(公章)

　　_______年_______ 月_______ 日